【서식 1】

2023학년도 PBL 프로그램 신청서

접수번호

미기재

PBL  주제

자유 주제 또는 지정 주제 선정

1순위 ~ 3순위까지 작성 가능

신청 구분

모집 순위	신청구분		매칭형태
1	지도교수 1인 + 3~5인 이내 학생 팀	□	타 학생(팀) 추가 합류 가능
2	개별 학생	□	- 지도교수 1인 매칭 학생(팀) 매칭

신청자 정보

구분

성명

학과

직위(학번)

연락처

e-mail

지도교수

팀장

팀원

팀원

팀원

팀원

※ 개별 신청 시에는 당사자만 작성 및 서명 후 제출

2023년도 [대학혁신지원사업] PBL 프로그램 신청서를 제출합니다.

2023.    .      .

지도교수                  (인)

팀장                  (인)

인천대학교 교육혁신원장 귀하

[팀 구성 신청 제출 용]

PBL 주제 선정 사유

* 관련 사회 이슈, 추진 배경, 문재 해결대상 및 관련 연계기관, 기대효과, 사전조사 내용 등
충실히 기재

팀 구성원의 역할

* 지도교수, 팀장, 팀원별 역할을 충실히 기재

프로그램 운영 계획
1회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
2회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
3회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
4회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
5회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
6회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
7회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
8회차	토론 및 이론
	현장 방문 등
9회차	토론 및 이론
	현장 방문 등

[개인 신청 제출 용]

PBL 주제 선정 사유 / 팀 매칭을 위한 주제 분야

* 관련 사회 이슈, 추진 배경, 문재 해결대상 및 관련 연계기관, 기대효과, 사전조사 내용 등
충실히 기재

팀 구성 시 희망 역할

* 동일한 주제를 희망하는 학생이 있을시 개인 신청 학생들로 팀이 구성될 수 있으며,
주제 동일하다면 이미 구성된 팀으로 합류될 수도 있음

【서식 2】

개인정보의 수집‧이용에 관한 동의서(교원용/학생용)

개인정보의 수집 · 이용에 관한 동의서(교원용)

인천대학교 귀중

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1. 수집 · 이용 목적

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- (필수) 이름, 소속, 학과, 직위, 성별, 연락처(이메일, 전화번호), 만족도 조사 내용

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- (필수) 계좌정보

3. 보유 · 이용기간

- 동의서를 제출한 시점부터 처리목적 달성 시까지

- 다만, 인천대학교가 정한 보유기간이 있는 경우에는 보유기간 종료 시까지

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년	월	일

성명 :	(인/서명)

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년	월	일

성명 :	(인/서명)